Ver sangre en las heces siempre hay que consultarlo. No es una recomendación de cortesía: la causa más frecuente es benigna —hemorroides o una fisura anal—, pero es imposible distinguirla de una causa grave solo mirando, y el error más caro que comete la gente es atribuir a las almorranas un sangrado que llevaba meses avisando de otra cosa.
Dicho eso, la mayoría de los sangrados no son un cáncer. Este artículo explica qué orienta cada tipo de sangre, qué causas hay detrás y en qué situaciones no se puede esperar a la cita de la semana que viene.
El color indica de dónde viene la sangre
Es el dato que más información aporta y el primero que pregunta cualquier médico. La sangre cambia de aspecto según el tiempo que pasa en el tubo digestivo: cuanto más recorrido, más digerida y más oscura.
| Aspecto | Nombre médico | Origen probable |
|---|---|---|
| Sangre roja brillante, al limpiarse o goteando | Rectorragia | Ano y recto: hemorroides, fisura |
| Sangre roja mezclada con las heces | Hematoquecia | Colon: pólipos, divertículos, inflamación, tumor |
| Heces negras, pegajosas y de olor intenso | Melena | Estómago o duodeno: úlcera, varices, gastritis erosiva |
| Sangre invisible, detectada en un test | Sangre oculta | Cualquier punto: es el hallazgo del cribado |
Las heces negras merecen atención especial. Una melena verdadera indica un sangrado digestivo alto que puede ser importante, y se acompaña con frecuencia de mareo, palidez o cansancio por la pérdida de sangre. Antes de alarmarse conviene descartar lo obvio: el hierro oral, el bismuto, la morcilla, la remolacha y el regaliz negro tiñen las heces sin que haya una gota de sangre. La diferencia está en la textura y el olor, que en la melena son inconfundibles.
Causas más frecuentes
Benignas y habituales
- Hemorroides. Sangre roja al final de la deposición, que mancha el papel y no se mezcla con las heces. Suelen dar escozor o bulto, rara vez dolor intenso.
- Fisura anal. Sangrado escaso con dolor agudo durante y después de defecar, característicamente descrito como un corte. Casi siempre asociada a estreñimiento.
- Gastroenteritis infecciosa. Diarrea con moco y sangre, fiebre y dolor abdominal.
- Divertículos. Sangrado que puede ser abundante e indoloro, típico a partir de los 60 años.
Que requieren estudio sin demora
- Pólipos colorrectales. Sangran poco y de forma intermitente. Son lesiones precursoras: extirparlos a tiempo es lo que evita el cáncer.
- Cáncer colorrectal. Puede manifestarse solo como sangre oculta y anemia, sin sangrado visible.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). Diarrea con sangre y moco, dolor, pérdida de peso, en personas más jóvenes.
- Úlcera péptica sangrante. Da melena y suele tener antecedente de antiinflamatorios o dolor epigástrico.
- Angiodisplasias. Malformaciones vasculares del colon, causa frecuente de anemia crónica en mayores.
Señales que obligan a consultar de inmediato
Acude a urgencias, sin esperar, si el sangrado se acompaña de cualquiera de estas circunstancias:
- Sangrado abundante o que no se detiene.
- Mareo, sudor frío, palidez marcada o sensación de desmayo.
- Heces negras y pegajosas.
- Vómitos con sangre o con aspecto de posos de café.
- Dolor abdominal intenso o fiebre alta.
- Tratamiento anticoagulante o antiagregante en curso.
Y pide cita para estudio, aunque el sangrado sea escaso y aparentemente banal, si tienes más de 50 años, si dura más de dos semanas, si ha cambiado tu ritmo intestinal habitual, si has perdido peso sin proponértelo o si hay antecedentes familiares de cáncer de colon o pólipos.
El error más frecuente: dar por hecho que son hemorroides
Las hemorroides son tan comunes que casi cualquier persona mayor de 40 años tiene alguna, y ahí está la trampa. Tener hemorroides no descarta tener además un pólipo o un tumor, y un sangrado atribuido durante meses a las almorranas es una de las formas habituales de retrasar un diagnóstico de cáncer colorrectal.
La regla práctica es sencilla: unas hemorroides conocidas explican un sangrado que se comporta siempre igual. Si el patrón cambia —más cantidad, sangre mezclada con las heces, deposiciones distintas, cansancio nuevo—, deja de ser atribuible a ellas.
Sangre oculta: el sangrado que no se ve
Un tumor de colon puede sangrar cantidades tan pequeñas que no alteran el aspecto de las heces pero sí producen anemia con el tiempo. De hecho, en muchos pacientes el primer signo no es la sangre sino el cansancio de una anemia ferropénica detectada en una analítica.
Sobre esto conviene ser rotundo: una anemia por falta de hierro en un hombre de cualquier edad, o en una mujer posmenopáusica, obliga a estudiar el tubo digestivo hasta encontrar el origen. No se trata con hierro y se olvida.
El cribado poblacional se apoya precisamente en esa lógica. El test de sangre oculta en heces se ofrece de forma bienal a la población de 50 a 69 años dentro del programa de cribado de cáncer colorrectal del Sistema Nacional de Salud, y en Cataluña lo gestionan los centros de atención primaria. Un resultado positivo no significa cáncer: significa colonoscopia para averiguar de dónde sale esa sangre.
La evidencia que sostiene el cribado es sólida y las principales agencias lo recomiendan de forma sistemática en población de riesgo medio.
Fuente: US Preventive Services Task Force. «Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, 2021;325(19):1965-1977. doi:10.1001/jama.2021.6238
Merece la pena subrayar un matiz de esa recomendación: la USPSTF adelantó el inicio del cribado a los 45 años ante el aumento de casos en adultos jóvenes. Es un cambio relevante, porque la percepción social sigue siendo que el cáncer de colon es cosa de mayores de 60.
Qué pruebas se hacen
El estudio se ajusta a la edad, al tipo de sangrado y a los antecedentes. Lo habitual incluye una exploración anal y tacto rectal en la propia consulta, una analítica con hemograma y ferritina para valorar anemia, el test de sangre oculta cuando el sangrado no es visible, y la colonoscopia, que es la prueba de referencia porque permite ver, biopsiar y extirpar pólipos en el mismo acto. Si el cuadro sugiere un origen alto, la gastroscopia pasa por delante.
Las guías de manejo de la hemorragia digestiva baja establecen la colonoscopia como el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección en la mayoría de los casos.
Fuente: Strate LL, Gralnek IM. «ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding». American Journal of Gastroenterology, 2016;111(4):459-474. doi:10.1038/ajg.2016.41
Sangrado en personas anticoaguladas
Merece un apartado propio porque el razonamiento habitual falla. Cuando alguien que toma acenocumarol, warfarina o un anticoagulante de acción directa ve sangre, lo primero que piensa —y con frecuencia lo que le dicen— es que se debe al tratamiento. Solo es media verdad. El anticoagulante hace que sangre más y más fácilmente una lesión que ya estaba ahí, pero no crea el sangrado de la nada.
La consecuencia práctica es importante: un sangrado digestivo en un paciente anticoagulado exige el mismo estudio que en cualquier otro, no menos. De hecho, en algunas series el episodio de sangrado es lo que destapa un tumor que habría tardado meses en dar la cara. Suspender el anticoagulante por cuenta propia, además, es peligroso: esa decisión la toma siempre el médico, sopesando el riesgo de trombosis frente al de sangrado.
Qué anotar antes de la consulta
El diagnóstico se acelera mucho cuando el paciente llega con la información ordenada. Vale la pena fijarse en estos detalles y apuntarlos, aunque resulten incómodos de describir:
- Color exacto de la sangre y si estaba mezclada con las heces o solo en el papel.
- Cantidad aproximada y cuántas veces ha ocurrido.
- Si hubo dolor, antes, durante o después de defecar.
- Cambios recientes en el ritmo intestinal, la forma de las heces o la sensación de evacuación incompleta.
- Peso actual comparado con el de hace seis meses.
- Medicación completa, incluidos antiinflamatorios, hierro, aspirina y anticoagulantes.
- Antecedentes familiares de cáncer de colon, pólipos o enfermedad inflamatoria intestinal.
Una fotografía puede parecer excesiva, pero en la práctica resuelve muchas dudas sobre el color y ahorra descripciones imprecisas.
Preguntas frecuentes
¿Puede ser sangre en las heces por estrés?
El estrés no produce sangrado por sí mismo, aunque agrava el estreñimiento, el síndrome de intestino irritable y los brotes de enfermedad inflamatoria, que sí pueden sangrar. La sangre nunca se explica solo por los nervios.
Sangré una vez y no ha vuelto a pasar. ¿Tengo que hacer algo?
Sí, comentarlo. Un episodio único en una persona joven con fisura evidente puede no requerir nada más que seguimiento, pero esa decisión la toma el médico después de explorar, no el paciente después de esperar.
¿La sangre en las heces siempre duele?
No, y esa es una de las confusiones más peligrosas. La fisura duele mucho; los pólipos, los divertículos y los tumores suelen sangrar sin dolor alguno. La ausencia de dolor no es un dato tranquilizador.
¿Y en niños?
En la infancia lo más común son las fisuras por estreñimiento y las alergias alimentarias, pero cualquier sangrado en un niño debe valorarlo el pediatra.
Cuándo acudir a Medicina Interna
La consulta de Medicina Interna tiene sentido cuando el sangrado se acompaña de anemia, pérdida de peso, cansancio o alteraciones en la analítica, y cuando hace falta ordenar el estudio: decidir qué prueba va primero, coordinar con digestivo y valorar el conjunto en pacientes con varias patologías o en tratamiento anticoagulante.
Si has visto sangre en las heces, la recomendación es la misma sea cual sea su aspecto: que lo valore un médico. En Medicina Interna Dexeus estudiamos el origen del sangrado, descartamos anemia y coordinamos las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico.
